Tekst pochodzi z portalu http://www.sprawnik.pl/artykuly,10223,21084,sklad-dokumentacji-medycznej 
 

Skład dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna jest pojęciem bardzo szerokim. Zazwyczaj nie interesuje ona pacjentów, lecz ich lekarzy prowadzących. Sytuacja zmienia się jednak, gdy pacjent zechce dochodzić roszczeń z powodu błędu medycznego skutkującego utratą zdrowia. W takiej sytuacji posiadanie dokumentacji medycznej jest niezbędne, aby wykazać swoje racje przed komisją lekarską lub sądem. Czym jednak jest owa dokumentacja i w jakiej formie może występować? O tym w poniższym artykule.

Jednoznacznej definicji dokumentacji medycznej próżno szukać w obowiązujących aktach prawnych, nie oznacza to jednak, że nie można w ogóle wyjaśnić tego pojęcia. Przydatnym aktem prawnym w tym zakresie będzie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Dokumentacja zdrowia została zdefiniowana poprzez wyliczenie wszelkich możliwych dokumentów w tym zakresie. Już w tym miejscu trzeba dodać, że dokumentacja może przybierać zarówno postać elektroniczna (informacje zawarte w komputerach) oraz tradycyjną – papierową (np. karty pacjentów).

 

 

§2 przytoczonego rozporządzenia wprost stanowi, że dokumentację stanowi:

  • dokumentacja indywidualna - odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
  • dokumentacja zbiorcza - odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja indywidualna obejmuje:

  • dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej "podmiotem";
  • dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.

 

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:

  • historia zdrowia i choroby;
  • historia choroby;
  • karta noworodka;
  • karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
  • karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
  • karta wizyty patronażowej;
  • karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.

 

Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:

  • skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;
  • skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację;
  • zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;
  • karta przebiegu ciąży;
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

 

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci papierowej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej, każdą stronę wydruku oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się kopie przedstawionej przez pacjenta dokumentacji lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

 

Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:

  • oznaczenie podmiotu: - nazwę podmiotu, - kod identyfikacyjny stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, - nazwę i adres przedsiębiorstwa podmiotu - w przypadku podmiotu leczniczego, - nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne, - nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne;
  • oznaczenie pacjenta;
  • oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub leczenie: - nazwisko i imię, - tytuł zawodowy, - uzyskane specjalizacje, - numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej, - podpis;
  • datę dokonania wpisu;
  • informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności: - opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, - rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży, - zalecenia, - informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich, - informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych zapisanych pacjentowi na receptach;
  • inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.


 
 Tekst pochodzi z portalu http://www.sprawnik.pl/artykuly,10223,21084,sklad-dokumentacji-medycznej