Jak sprawdzić, czy jest się ubezpieczonym?

Z drugiej strony nie wszyscy wiedzą czy są ubezpieczeni i mogą bez problemu korzystać ze świadczeń Narodowego Funduszu Zdrowia. Zanim jednak przejdziemy do tego zagadnienia, zobaczmy w jaki sposób udokumentować na chwilę obecną nasze prawo do powyższych świadczeń i jak będzie to wyglądało już w 2013 r.

W obowiązującym jeszcze stanie prawnym, dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne. Przykładowo może to być odcinek emerytury lub renty, aktualna rodzinna legitymacja ubezpieczeniowa albo zgłoszenie do ubezpieczenia (druk ZCZA lub ZCNA) wraz z ważną legitymacją studencką/szkolną, w przypadku studentów ubezpieczonych przez uczelnię - ważna legitymacja studencka wraz z dokumentem potwierdzającym zgłoszenie do ubezpieczenia, potwierdzenie przelewu składek (w przypadku osób pracujących na własny rachunek i ubezpieczających się dobrowolnie, emerytów i rencistów). W przypadku osób innych niż ubezpieczone, które ze względu na trudną sytuacją materialną są uprawnione do świadczeń (są to inne osoby posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w Ustawie o pomocy społecznej), dokumentem jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby, potwierdzająca to prawo.

Powyższe regulacje nie będą obowiązywać jednak długo, ponieważ już od 1 stycznia 2013 r. zmienia się zasadniczo stan prawny w tej materii. Nowelizacja przepisów skutkuje odejściem od dotychczasowych zasad dokumentacji prawa do świadczeń zdrowotnych – tym samym nie będą już potrzebne w/w dokumenty, ale pod warunkiem, że zostaną spełnione poniższe warunki:

• świadczeniobiorca potwierdzi swoją tożsamość przez okazanie dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy albo legitymacji szkolnej (legitymacja szkolna może być okazana jedynie przez osobę, która nie ukończyła 18. roku życia);
• świadczeniodawca uzyska potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby ubiegającej się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie dokumentu elektronicznego, sporządzonego dla świadczeniodawcy przez NFZ na podstawie numeru PESEL osoby ubiegającej się o świadczenie. Dokument ten będzie musiał zawierać: imię i nazwisko osoby uprawnionej do świadczeń, numer PESEL oraz informację, według stanu na dzień sporządzenia dokumentu, o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych będzie weryfikowane przez placówkę ochrony zdrowia na podstawie numeru PESEL osoby ubezpieczonej w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. W przypadku dzieci do ukończenia 3. miesiąca życia, które nie posiadają numeru PESEL, potwierdzenie na podstawie dokumentu elektronicznego ma następować na podstawie numeru PESEL osoby zobowiązanej do zgłoszenia dziecka do ubezpieczenia zdrowotnego (w praktyce będzie to rodzic lub prawny opiekun dziecka). Widać zatem, że wszystko odbywać się będzie w formie elektronicznej, a nie jak obecnie w formie papierowej. Oczywiście, gdyby pojawił się problem z potwierdzeniem prawa do świadczeń zdrowotnych na nowych zasadach, zawsze będzie można udokumentować to za pomocą dotychczasowych dokumentów np. ZUS RMUA. Dokumentacja papierowa nie odchodzi zatem całkowicie w zapomnienie.

Mając powyższe na uwadze, dokumentami potwierdzającymi aktualne ubezpieczenie zdrowotne są między innymi:

• dla pracownika - druk ZUS RMUA lub zaświadczenie wystawione przez płatnika składek;
• w przypadku osób prowadzących działalność na własny rachunek - ostatni dowód wpłaty na ubezpieczenie zdrowotne;
• dla osób prowadzących działalność rolniczą - aktualne zaświadczenie z KRUS;
• w przypadku osób bezrobotnych - aktualne zaświadczenie z urzędu pracy z informacją o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego;
• dla emerytów, rencistów - aktualny odcinek świadczenia lub legitymacja emeryta, rencisty.

 

Jeżeli jednak nie jesteśmy pewni czy zostaliśmy objęci ubezpieczeniem zdrowotnym, możemy to sprawdzić w łatwy i szybki sposób (choć aby być bardziej precyzyjnym, sprawdzić nasze ubezpieczenie będą mogli pracownicy służby zdrowia – np. panie w rejestracji NZOZ). Wszystko dzięki Centralnemu Wykazowi Ubezpieczonych, w którym znajdują się informacje na temat wszystkich ubezpieczonych w NFZ osób. System został wprowadzony na potrzeby zmienianych zasad dotyczących dokumentowania prawa do świadczeń zdrowotnych wyłącznie przy pomocy nr PESEL. Zgodnie z obowiązującym prawem Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców zacznie działać dopiero od 1 stycznia 2013 r. W chwili obecnej trwają testy i wdrożenie systemu we wszystkich oddziałach NFZ. Do tego czasu wciąż obowiązują dokumenty potwierdzające prawo pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej, które pacjent powinien mieć przy sobie, gdy zgłasza się do lekarza. Z chwilą nadejścia Nowego Roku system ma być dostępny dla całej polskiej służby zdrowia.

Problemem może okazać się brak poprawnej weryfikacji przez nowy system. Tym samym osoba chcąca skorzystać ze świadczeń zdrowotnych nie będzie mogła uczynić tego na koszt NFZ. Nie zawsze jednak będzie to oznaczało, że dany pacjent jest po prostu nieubezpieczony. Przyczyną takiego stanu rzeczy może być nieterminowe zgłoszenie pracownika do ubezpieczenia NFZ lub po prostu błąd systemu eWUŚ (a wg wiedzy pacjenta jest on ubezpieczony). W sytuacji, gdy w elektronicznym systemie pojawi się komunikat o braku uprawnień, pacjent będzie mógł przedstawić dokument potwierdzający ubezpieczenie. Jednak także bez takich dokumentów będzie można otrzymać świadczenia zdrowotne na podstawie pisemnego oświadczenia.