Załóż bezpłatne konto Zaloguj się Zaloguj się przez Facebooka
Kalendarz studenta: Brak wydarzeń na dziś
Polecamy: Nowe zasady doręczania pism sądowych
Z ostatniej chwili...
Sonda Na którą aplikację się wybierasz?
Uwaga! Publikacja archiwalna
Oznacza to, że od czasu jej opublikowania pojawiły się zmiany aktów prawnych, mogące wpływać na aktualność poniższej treści. SerwisPrawa.pl nie aktualizuje automatycznie wszystkich publikowanych tekstów zgodnie z obowiązującymi aktami prawnymi.

Jeżeli interesuje Cię uaktualnienie poniższego tekstu pod kątem obowiązującego stanu prawnego - kliknij w link (funkcja dostępna tylko dla zarejestrowanych Użytkowników).

Skład dokumentacji medycznej

4.9/5 z 15 ocen.
(kliknij w gwiazdkę aby ocenić)

Dokumentacja medyczna jest pojęciem bardzo szerokim. Zazwyczaj nie interesuje ona pacjentów, lecz ich lekarzy prowadzących. Sytuacja zmienia się jednak, gdy pacjent zechce dochodzić roszczeń z powodu błędu medycznego skutkującego utratą zdrowia. W takiej sytuacji posiadanie dokumentacji medycznej jest niezbędne, aby wykazać swoje racje przed komisją lekarską lub sądem. Czym jednak jest owa dokumentacja i w jakiej formie może występować? O tym w poniższym artykule.

Skład dokumentacji medycznej

Jednoznacznej definicji dokumentacji medycznej próżno szukać w obowiązujących aktach prawnych, nie oznacza to jednak, że nie można w ogóle wyjaśnić tego pojęcia. Przydatnym aktem prawnym w tym zakresie będzie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Dokumentacja zdrowia została zdefiniowana poprzez wyliczenie wszelkich możliwych dokumentów w tym zakresie. Już w tym miejscu trzeba dodać, że dokumentacja może przybierać zarówno postać elektroniczna (informacje zawarte w komputerach) oraz tradycyjną – papierową (np. karty pacjentów).

 

 

§2 przytoczonego rozporządzenia wprost stanowi, że dokumentację stanowi:

  • dokumentacja indywidualna - odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
  • dokumentacja zbiorcza - odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja indywidualna obejmuje:

  • dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej "podmiotem";
  • dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.

 

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:

  • historia zdrowia i choroby;
  • historia choroby;
  • karta noworodka;
  • karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
  • karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
  • karta wizyty patronażowej;
  • karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.

 

Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:

  • skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;
  • skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację;
  • zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;
  • karta przebiegu ciąży;
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

 

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci papierowej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej, każdą stronę wydruku oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się kopie przedstawionej przez pacjenta dokumentacji lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

 

Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:

  • oznaczenie podmiotu: - nazwę podmiotu, - kod identyfikacyjny stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, - nazwę i adres przedsiębiorstwa podmiotu - w przypadku podmiotu leczniczego, - nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne, - nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne;
  • oznaczenie pacjenta;
  • oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub leczenie: - nazwisko i imię, - tytuł zawodowy, - uzyskane specjalizacje, - numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej, - podpis;
  • datę dokonania wpisu;
  • informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności: - opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, - rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży, - zalecenia, - informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich, - informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych zapisanych pacjentowi na receptach;
  • inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.
Data: 21.02.2014 06:20
Autor/źródło: Rodzeń Rafał
Kategoria: Prawo
Słowa kluczowe: dokumentacja medyczna, dokument medyczny, dokumenty medyczne, dokumentacja zdrowia
wydrukuj

WASZE KOMENTARZE

® 2011 - 2019 SerwisPrawa.pl sp. z o.o. Korzystanie z portalu oznacza akceptację regulaminu.