Skład dokumentacji medycznej

Jednoznacznej definicji dokumentacji medycznej próżno szukać w obowiązujących aktach prawnych, nie oznacza to jednak, że nie można w ogóle wyjaśnić tego pojęcia. Przydatnym aktem prawnym w tym zakresie będzie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Dokumentacja zdrowia została zdefiniowana poprzez wyliczenie wszelkich możliwych dokumentów w tym zakresie. Już w tym miejscu trzeba dodać, że dokumentacja może przybierać zarówno postać elektroniczna (informacje zawarte w komputerach) oraz tradycyjną – papierową (np. karty pacjentów).

§2 przytoczonego rozporządzenia wprost stanowi, że dokumentację stanowi:

• dokumentacja indywidualna - odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
• dokumentacja zbiorcza - odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja indywidualna obejmuje:

• dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej "podmiotem";
• dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:

• historia zdrowia i choroby;
• historia choroby;
• karta noworodka;
• karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
• karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
• karta wizyty patronażowej;
• karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.

Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:

• skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;
• skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację;
• zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;
• karta przebiegu ciąży;
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci papierowej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej, każdą stronę wydruku oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się kopie przedstawionej przez pacjenta dokumentacji lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:

• oznaczenie podmiotu: - nazwę podmiotu, - kod identyfikacyjny stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, - nazwę i adres przedsiębiorstwa podmiotu - w przypadku podmiotu leczniczego, - nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne, - nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne;
• oznaczenie pacjenta;
• oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub leczenie: - nazwisko i imię, - tytuł zawodowy, - uzyskane specjalizacje, - numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej, - podpis;
• datę dokonania wpisu;
• informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności: - opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, - rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży, - zalecenia, - informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich, - informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych zapisanych pacjentowi na receptach;
• inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.